Globulina antilinfocitaria per la prevenzione della Graft-versus-Host Disease cronica: prevenire è meglio che curare!
Un importante studio europeo randomizzato e prospettico , con cospicua partecipazione italiana, ha dimostrato che l’inserimento della globulina antilinfocitaria nel regime di condizionamento di trapianti allogenici mieloablativi ( da fratello HLA identico con cellule staminali periferiche) in pazienti affetti da Leucemia Acuta in prima o seconda remissione completa, abbatte il rischio di Graft-vesus-Host Disease cronica (cGVHD) dal 68.7% del gruppo di controllo al 32.2% del gruppo sperimentale (P<0,001).
Tale studio ha arruolato 168 pazienti in 27 centri con l’endpoint primario rappresentato dalla incidenza cumulativo di cGVHD (classificata secondo i criteri del National Institutes of Health ) a 2 anni dal trapianto. Per capire meglio il valore di questa esperienza si ricorda uno studio americano del 2014 (Inamoto et al, Blood 2014) dove si evidenzia che solo il 23% dei pazienti che hanno iniziato un trattamento immunosspressivo di prima linea per cGVHD e il 19% di coloro che ne hanno iniziato uno di seconda linea, riescono a sospenderlo entro 4 anni dall’inizio.
Molti anni dopo la dimostrazione dell’importanza della globulina antilinfocitaria nell’ambito del trapianto allogenico da donatore non familiare a opera del GITMO (Bacigalupo et al, Blood 2001), da oggi abbiamo una possibilità concreta di ridurre questa complicanza molto invalidante anche nell’ambito del trapianto con cellule staminali periferiche da identical sibling.
Leggendo più attentamente lo studio, si nota che la riduzione di cGVHD sia stata soprattutto a carico della forme estese, cioè quelle più invalidanti e più soggette a terapia immunosoppressiva sistemica prolungata nel tempo.
Fra gli endpoint secondari da sottolineare una incidenza di Graft-versus-Host Disease acuta 2-4 sovrapponibile nei due gruppi (18.1% vs 10.8% p 0.13, rispettivamente nel gruppo di controllo e sperimentale), come pure simile è stata la non relapse mortality (12% verso 14% p 0.60) e l’incidenza di infezioni (54.2% vs 57.8% p 0.65). Senza differenze fra i due gruppi anche la relapse free survival a 2 anni (64.6% vs 59.4% p 0.21) e l’overall survival (77.9% vs 74.1% p 0.46).
Molto significativa a favore del braccio ATG la differenza dei risultati di un nuovo tipo di endpoint, detto composito, che ha associato l’assenza di GvHD alla sopravvivenza libera da malattia a 2 anni dal trapianto: 16.8% vs 36.6% p 0.005.
Da sottolineare come a un anno dal trapianto ben il 91% dei pazienti nel gruppo ATG abbia sospeso la ciclosporina rispetto al 39% del gruppo di controllo.
L’inserimento della globulina antilinfocitaria nei regimi di condizionamento di trapianti di cellule staminali periferiche allogeniche da fratello HLA identico è diventato un dovere per il clinico trapiantologo.
È vero che lo studio ha indagato solo i pazienti affetti da leucemia acuta in remissione nell’ambito di regimi di condizionamento mieloblativi e un solo particolare tipo di globulina, è vero che l’overall survival è identico (ma con un follow up piu lungo...?), ma guarire i nostri pazienti preservando la loro qualità di vita penso sia un obiettivo irrinunciabile! Purtroppo non possiamo sederci sulla riva del fiume e aspettare...
