BOS : davvero cosi' rara ? Il punto della situazione
BOS: una complicanza rara e con poche certezze terapeutiche che dati recenti danno in netto incremento , con una prevalenza del 10% nei pazienti sopravviventi piu' di 1 anno dal trapianto e del 16% in pazienti con diagnosi di cGVHD. Le letture consigliate per questa settimana sono 2, una bella review (con ripasso della fisiopatologia della GVHD) dei colleghi norvegesi e un How I treat di Blood del colllega dell'NIH che aggiunge un tocco di praticita' allo stesso argomento.
Williams KL et al :Blood. 2016 Nov 16. pii: blood-2016-08-693507.
La review dei colleghi norvegesi inizia con un bel ripasso della fisiopatologia della cGVHD, con capitoli dedicati alla tolleranza e al danno timico, al ruolo dei linfociti B e della produzione di autoanticorpi, e alla descrizione dei meccanismi responsabili della fibrosi. Si passa poi alle complicanze polmonari del trapianto allogenico e alla descrizione della Bronchiolitis obliterans syndrome. Se ne descrivono le caratteristiche fisiopatologiche e immunologioche, il pattern citochinico che ne è alla base e infine si passa al parte propriamente clinica con descrizione dei criteri diagnostici (test di funzionalita' respiratoria, imaging, BAL, istopatologia e fattori predisponenti). Infine una accurata revisione della letteratura sulle possibilita' terapeutiche (dallo steroide al trapianto di polmone, passando dall'azitromciina , dall'imatinib al ruxolitinib , alle fotoaferesi e alla TLI). Il commento degli esperti e le Key Issues conlcudono il lavoro.
L' How I Treat presenta 4 casi clinici con relativa discussione , intitolati come segue: 1) criteri diagnostici; 2) Importanza di un monitoraggio frequente; 3) Infezioni e terapia di supporto; 4) Opzioni terapeutiche. Si tratta di un complemento ideale (anche se in alcuni punti discordante) della review.
Nella review interessante la parte che descrive il network citochinico coinvolto nella genesi della BOS e l'analisi sistematica della letteratura riguardante la terapia della sindrome . Utile anche il capitolo riguardante le prove di funzionalita' respiratoria, che va letto insieme al commento del primo caso dell'How I treat per conoscere pregi e limiti di questo esame. Entrambi i lavori sottolineano l'importanza di una diagnosi precoce e di un trattamento precoce, per evitare l'irreversibilita' delle lesioni. Diagnosi precoce basata su un monitoraggio delle prove di funzionalita' respiratoria e trattamento che si base su terapia steroidea sistemica (1 mg/kg/die per un breve periodo con tapering rapido, associato alla continuazione o alla riassunzione degli inibitori della calcineurina o del sirolimus) accanto alla terapia steroidea inalatoria , e forse al monteleukast e alla somminitrazione di Azitromicina. Molto vaga e non definita la terapia di seconda linea , con dati incoraggianti dell'imatinib (nelle forme lievi-moderate), delle fotoaferesi e del ruxolitinib. La descrizione della terapia antinfettiva e di supporto è ben descritta nel terzo caso del lavoro di Blood.
Si tratta di 2 lavori che puntualizzano le conoscenze nell'ambito di una patologia (forse apparentemente ) rara che fino a poco tempo fa ha sofferto della mancanza di criteri diagnostici condivisi e di una certa confusione nella sua definizione. Sicuramente dei progressi in questo campo sono stati fatti, ma mancano troppi dati sulla sua biologia, su eventuali biomarkers predittivi e sulla terapia , soprattutto di seconda linea . Come spesso accade in ambito trapiantologico, piu' si viene a conoscere e piu' si comprende di non sapere...
