La leucemia acuta in era COVID : le considerazioni di un pannello internazionale di esperti
Consigli di buon senso per la gestione delle leucemia acute e le neoplasie mielodi in era Covid-19. Un lavoro che tocca il trapianto di cellule staminali ’di striscio’ , ma offre spunti di riflessione per quello che è stato e che forse (ma tocchiamo ferro) sara'.
Published Online June 18, 2020 https://doi.org/10.1016/ S2352-3026(20)30205-2
La pubblicazione è su una rivista di prestigio (The Lancet Haematology), il pannello di esperti internazionali non si discute, le raccomandazioni sono di buon senso con un certo tono filosofico
Dopo una parte introduttiva, i colleghi esaminano i seguenti punti: allocazione di risorse , misure di contrasto per la diffusione nosocomiale del Covid-19, considerazioni etiche, supporto trasfusivo, supporto con fattori di crescita e profilassi antimicrobica, partecipazione a studi clinici, il trattamento dei pazienti affetti da leucemia acute e neoplasie mieloidi, per finire con una call per la ricerca dell'impatto della pandemia di Covid 19 sui pazienti ematologici e le conclusioni. Il tutto corredato da 5 pannelli riassuntivi delle raccomandazioni (raccomandazioni chiave, linee guida sulla gestione della leucemaia acuta mieloide dell'adulto, linee guida sul trattamento della leucemia acuta linfoblastica dell'adulto, linee guida sulla gestione delle neoplasie mieloidi dell'adulto -essenzialmente sindromi mieloproliferative, linee guida sulla gestione delle sindromi mielodisplastiche e di confine mielodisplastiche /mieloproliferative dell'adulto)
E' difficile riassumerre un lavoro di questo tipo. Fra le raccomandazioni segnalo, in ordine rigorosamente sparso: cercare di modificare i cutt off trasfusivi verso il basso (intorno ai 7 g di emoglobina e alle 10000 piastrine, alla luce dei dati contradditori sulla reale efficacia della trasfusione piastrinica profilattica), il suggerimento di pensare a terapie con agenti ipometilanti associati o meno a venetoclax nei pazienti affetti da LAM e con eta' superiore ai 65 anni, mentre nei piu' giovani riflettere sulla riduzione del numero di consolidamenti con alte dosi di citarabina e considerare gli agenti ipometilanti come consolidamento post induzione . Per quanto riguarda le leucemie linfoblastiche, si consiglia di posticipare l'eventuale trattamento con anti CD20, di ponderare bene l'uso e le dosi degli steroidi, di trattare precocemente con blinatumumab la positivita' della malattia minima residua (MRD) o la recidiva, di anticipare il mantenimento in caso di MRD negativita' associata al ricevimento di una dose congrua di cicli chemioterapici, eventualmente posticipare una terapia con Car-T
Una raccomandazione comune a LAM e LAL è quella di valutare bene le possibilita' di guarigione in caso di recidiva con trattamento aggressivo (cioe' evitare quelle che potrebbero chiamarsi terapie eroiche) .
Passando alle sindromi mieloproliferative , sottolineo il consiglio di evitare eventuali sospensioni di ruxolitinib, evitare di partecipare a trials di sospensione degli inibitori di tirosin chinasi, pensare ad una terapia di bridge verso il trapianto allogenico basata sull'associazione di agenti ipometilanti e ruxolitinib , piu' o meno venetoclax invece che programmare il trapinato frontline.
Gli autori sottolineano la particolarita' del paziente ematologico e la frequente necessita' di ricorre a terapie aggressive che possono portare a guarigione il paziente. La sfida di coniugare queste esigenza con la pandemia da Covid 19 è apertissima, ma al momento le evidenze scientifiche latitano e questo lavoro puo' essere di riflessione sugli scenari futuribili (e in parte purtroppo gia' sperimentati).
