Siero antilinfocitario e trapianto allogenico: le raccomandazioni degli esperti
Le raccomandazioni basate sul consenso di un pannello di esperti, con la E maiuscola, sul ruolo e l'utilizzo del siero antilinfocitario (globulina anti timociti-ATG e globulina anti linfociti T-ATLG) in corso di trapianto di cellule staminali ematopoietiche allogeniche. Tredici quesiti , molte risposte ed alcune riflessioni.
Dopo una breve introduzione e la descrizione dell'aspetto metodologico (secondo la tecnica Delphi), gli autori passano subito alle raccomandazioni (con ampia descrizione delle evidenze cliniche che ne supportano il razionale), divise in tre macro aree, definite domini :
1) indicazione sull'utilizzazione dell'ATG/ATLG (3 domande. 1. per quale donatore, fonte di cellule staminali e tipo di condizionamento ? 2. per quali patologie e fasi di malattia ? 3. le indicazioni sull'utilizzo variano in base all'eta' del paziente o se esso sia adulto o pediatrico ?)
2) Protocollo di somministrazione (6 quesiti. 1. come prevenire gli effetti collaterali della somministrazione ? 2. quale schedula di somministrazione in caso di trapianto mieloablativo, a ridotta intensita' e non mieloablativo ? 3. quali fattori influenzano la scelta del tipo e del brand di ATG/ATLG ? 4. le dosi, le schedule di somministrazione e il brand di ATG/ATLG variano in un secondo trapianto? 5. come ci si deve comportare in caso di reazione allergica severa dopo la prima dose di ATG/ATLG ? 6. se si sospetta un'infezione, occorre modificare la somministrazione di ATG/ATLG ?)
3) Gestione del post trapianto nei pazienti che hanno ricevuto ATG/ATLG. (4 domande. 1. quale profilassi antiinfettiva è raccomandata nei riceventi ATG/ATLG ? 2. quali vaccinazioni sono raccomandate nei riceventi ATG/ATLG ? 3. le indicazioni dei DLI e le loro dosi vengono modificate nei riceventi ATG/ATLG ? 4. La profilassi generica e la gestione del monitoraggio e della terapia preemptive della malattia linfoproliferativa post trapianto sono appropriate nei riceventi ATG/ATLG ?).
Per quanto concerne il primo dominio (indicazione della terapia con ATG/ATLG), viene raccomandato l'utilizzo di ATG/ATLG durante tutti i trapianti con regime di condizionamento mieloablativo da donatore matched o mismatched da registro , indipendentemente dalla fonte di cellule staminali, e da donatore familiare HLA identico, in caso di trapianto da PBSC. L'età del paziente non è una controindicazione . In caso di trapianto con regime di condizionamento a ridotta intensita' o non mieloblativo, è consigliata una attenta valutazione caso per caso dei benifici (riduzione della GvHD acuta e cronica) rispetto all'incrementato rischio di recidiva. In caso di trapianto eseguito per malattie non oncologiche quali l'anemia aplastica severa, la raccomandazione sull'utilizzo è molto forte. Il pannello di esperti non ha raggiunto una raccomandazione condivisa riguardo l'utilizzo di ATG/ATLG in caso di trapianto aploidentico con ciclofosfamide post o in corso di trapianto cordonale
Passando al secondo dominio (riguardante le procedure di somministrazione), si raccomanda una premedicazione con steroidi e antiistaminici, da incrementare dopo una eventuale sospensione temporanea in caso di reazioni infusionali lievi/moderate. Non è consigliato il test cutaneo pre infusione. La sospensione permanente dell'infusione è prevista nelle rare reazioni severe, come una citokine release syndrome di grado 4. L'eventuale riduzione di dosaggio in caso di infezione concomitante va valutata caso per caso. Passando ai dosaggi consigliati, l'ATLG viene previsto a 30 mg/kg nei sibling e 60 mg/kg nei trapianti unrelated ,dal giorno -3 al -1. L'ATG da 4,5 a 7,7 mg/kg . Questo nei trapianti mieloablativi. Nessuna raccomandazione viene rilasciata per i trapianti a intensita' ridotta e non mieloablativi, vista l'assenza di studi randomizzati.Il secondo tarpianto va gestito come il primo. Nessuna raccomandazione riguardo alla scelta del brand, lasciata all'esperienza del centro. Si suggerisce di calcolare la dose del prodotto basandosi sul peso del paziente, ma si fa accenno ad una recente esperienza in cui la dose è stata calcolata sul numero assoluto di linfociti circolanti pre infusione.
Infine il terzo domino (gestione post trapianto del ricevente ATG/ATLG) è molto semplice. Non è consigliata alcuna variazione ai consolidati protocolli di profilassi e terapia pre-emptive , cosi' come nessuna variazione nel programma vaccinale post trapianto.Anche l'indicazione e il dosaggio di eventauli DLI non viene modifcata .
Finalmente indicazioni chiare e coincise . Molte delle raccomandazioni sono in effetti di uso comune , ma un documento che le riassumesse tutte , basandosi sulle evidenze delle letteratura disponibili , era ancora mancante, soprattutto in era di evidence based medicine e accreditamenti vari. Bravi esperti!
