Nei pazienti con leucemia acuta e MRD+ il trapianto da cordone è meglio di un trapianto da donatore da registro mismatched
Uno studio retrospettivo di Seattle conclude che il trapianto da cordone è associato ad un rischio minore di morte e ricaduta rispetto al trapianto da donatore mismatched ed ha un outcome complessivo non inferiore al trapianto da donatore da registro matched
Si tratta di uno studio retrospettivo condotto al Fred Hutchinson di Seattle in cui si confronta l’outcome (rischio di morte e ricaduta) di 582 pazienti affetti da leucemia acuta e mielodisplasia in base al donatore: 1) 344 ricevono un trapianto da donatore da registro matched in 10 loci su 10 (HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DRB1, HLA-DQB1;2) 94 ricevono un trapianto da un donatore da registro con un singolo mismatch allelico nei loci sopradescritti; 3) 140 ricevono un trapianto da cordone (80% circa doppio cordone). I pazienti che ricevono un trapianto da donatore da registro ricevono sangue midollare o periferico, a seconda dei protocolli in cui sono inseriti. Le caratteristiche cliniche dei 3 gruppi di pazienti sono confrontabili in quanto non presentano differenze significative; inoltre, circa un terzo dei pazienti equamente distribuito nei 3 gruppi ha una malattia residua minima (MRD) positiva, misurata con la citometria a flusso.
La sopravvivenza a 4 anni dei trapianti da cordone è sovrapponibile a quella dei pazienti con donatore da registro HLA-matched e significativamente superiore a quella dei trapianti da donatore HLA-mismatched. Analogamente, il rischio di ricaduta è più elevato nei trapianti da donatore HLA-mismatched mentre è significativamente inferiore negli altri 2 gruppi, cordone e trapianti HLA-matched. Il risultato più interessante riguarda il confronto dell’outcome dei pazienti nei 3 gruppi, a seconda della presenza o assenza di MDR pre-trapianto. Infatti, come atteso, nei trapianti da donatore da registro sia matched che mismatched il rischio di ricaduta è più in caso di MRD positiva pre-trapianto, confermando risultati noti di studi precedenti. Nei trapianti da cordone invece , il rischio di ricaduta è simile nei pazienti con MRD+ e MRD- pretrapianto . Detto in altri termini, il trapianto da cordone sembra annullare il significato prognostico sfavorevole legato alla MRD positiva pre-trapianto, verosimilmente attraverso una più efficiente graft versus leukemia. Non ci sono differenze significative nel rischio di GVHD cronica nei 3 gruppi, mentre il rischio di GVHD acuta severa è superiore dopo trapianto da donatore HLA-mismatched.
Proponiamo ancora uno studio di confronto tra trapianto donatore da registro e trapianto da donatore alternativo, che vuole rispondere ad una domanda cruciale per l’ematologo che ga trapianti nel 2016, ovvero quali donatori/fonte di cellule staminali scegliere per un paziente con una leucemia acuta o mielodisplasia, quando non sono disponibili donatori familiari HLA-identici e da registro con HLA matching10/10. Questa domanda è tanto cruciale che il New England J Med accetta di pubblicare un’analisi retrospettiva, con i bias che può nascondere, pur se corredata da un eccellente analisi statistica. I risultati di questa analisi sono che nei pazienti con leucemia acuta e MRD positiva pre-trapianto un trapianto da cordone non è inferiore ad un trapianto da registro con un matching HLA 10/10 ed è decisamente superiore ad un trapianto da registro con un matching HLA 9/10. In particolare, il rischio di ricaduta dopo trapianto da cordone è significativamente inferiore rispetto al trapianto da registro sia matched che mismatched.
Dobbiamo tener conto di alcuni limiti nell’applicazione pratica di questi risultati: 1) sono stati ottenuti dopo trapianto di doppio cordone (usato raramente in Italia) 2) si tratta di uno studio non randomizzato 3) è uno studio clinico non correlato da ipotesi sul meccanismo biologico che sosterrebbe l’aumentata graft versus leukemia nel trapianto da cordone. Tenendo conto di questi limiti, consideriamo la possibilità di preferire un trapianto da cordone (invece di un trapianto da donatore da registro HLA-mismatched) nei pazienti con leucemia acuta che non hanno un donatore da registro con un matching HLA 10/10 e hanno una MDR positiva pretrapianto.
