ATG: è la dose che fa la differenza
Uno studio retrospettivo dell’EBMT indica che basse dosi di ATG sono una profilassi della GVHD efficiente nei pazienti con leucemia acuta e trapianto con condizionamento ad intensità ridotta da donatore familiare HLA-identico, mentre alte dosi si associano ad un aumentato rischio di ricaduta.
Devillier R et al,Bone Marrow Transplantation 2018; 53:431-437
Il siero antilinfocitario ATG è usato da 20 anni nel trapianto allogenico ma ancora non c’è pieno consenso sulle sue indicazioni e sulle dosi da utilizzare. Ce ne siamo interessati in passato anche con Gitmotwitting: Mordini nel maggio 2016 presentava lo studio randomizzato europeo che ne ha stabilito l’indicazione nella profilassi del trapianto da donatore familiare con sangue periferico e condizionamento mieloablativo (e che quindi si aggiunge all’indicazione consolidata nel trapianto da donatore da registro), Crocchiolo nel maggio 2017 commentava lo studio farmacocinetico-farmacodinamico in base al quale la finestra terapeutica ottimale di ATG si basa sul numero totale di linfociti piuttosto che sul peso del ricevente. Il presente studio esplora un’indicazione incerta dell’ATG, in quanto non oggetto di studi randomizzati, che è quella dei pazienti con leucemia mieloide acuta in prima remissione completa che sono sottoposti ad un trapianto con condizionamento ad intensità ridotta con cellule staminali da sangue periferico e verifica in modo retrospettivo nel registro EBMT l’ipotesi che dosi diverse di ATG possano comportare diversi outcome clinici (come suggerito da studi precedenti che riportavano un aumento di ricadute nei pazienti profilassati con ATG, non confermato in altri studi
Sono stati studiati 234 pazienti con leucemia mieloide acuta in prima remissione completa ed è stato confrontato l’outcome dei 195 pazienti che avevano ricevuto una bassa dose di ATG Thymoglobulin (<6 mg/Kg) con quello dei 39 pazienti che avevano ricevuto una dose elevata pari o maggiore di 6 mg/Kg. Non sono evidenziate differenze nell’incidenza di GVHD acuta totale (21% verso 13% rispettivamente dopo alte e basse dosi ) e di GVHD cronica totale ed estesa (19% verso 18% rispettivamente dopo alte e basse dosi). Solo un sottogruppo di pazienti che hanno ricevuto bassissime dosi di ATG inferiori o uguali a 3 mg/Kg apresentavano un significativo aumento del rischio e della severità della GVHD. Tuttavia l’incidenza di ricaduta della leucemia mieloide è risultata doppia dopo alte dosi (52%) in confronto alle bassi dosi di ATG (26%), e questo ha comportato un outcome significatamente più sfavorevole in termini sopravvivenza globale (OS), libera da malattia (PFS) e libera da GVHD e da ricaduta (GRFS) nei pazienti trattati con alte dosi di ATG.
L’utilizzo dell’ATG come profilassi della GVHD è difficile da standardizzare perché dipende da tanti fattori che riguardano sia il tipo di trapianto (donatore, sorgente di cellule staminali, condizionamento) che il farmaco stesso ( tipo, dosi , tempo di somministrazione). Il contributo di questo studio, pur con i limiti del disegno retrospettivo e dell’eterogeneità della popolazione arruolata, è quello di suggerire che dosi di Thymoglobulin di 5 mg/Kg sono sufficienti per prevenire la GVHD e non aumentano il rischio di ricaduta nei pazienti con leucemia in remissione completa, condizionamento RIC e donatore HLA identico.
