Flushing e Locking dei Cateteri Venosi: si potrà mai andare d’accordo?

Flushing Technique/Flushing Volume/Flushing Regimen

Il flushing con un adeguato volume di soluzione fisiologica è, con buona evidenza, il fattore cruciale nella prevenzione dell’occlusione. L’indicazione è quella di utilizzare almeno 10ml di soluzione salina prima e dopo l’utilizzo dell’accesso vascolare, tradizionalmente utilizzando siringhe da almeno 10ml. Si è sempre sconsigliato l’utilizzo di siringhe di più piccole dimensioni, perché un’eccessiva pressione esercitata incontrando un’occlusione avrebbe potuto rompere l’accesso vascolare: ciò può essere vero se il catetere è di gomma siliconica, ma non sembra avere indicazione se il device è costruito con un materiale più resistente come il poliuretano (materiale di cui sono fatti ad esempio i dispositivi classificati “power injectable”). Un adeguato volume infuso durante il lavaggio, senza il supporto di un’ottima tecnica non è sufficiente a garantire la pervietà dell’accesso vascolare. Lo scopo è garantire la turbolenza del flusso durante l'operazione di flushing, sia perché il lavaggio risulti completo e quindi si impedisca il deposito di micro aggregati nel lume del device, sia per favorire la rimozione di eventuali residui già presenti garantendo un'efficace fluido-dinamica all'interno del catetere. Tecnica valida è la cosi detta "Push and Pause" anche conosciuta come "Lavaggio Pulsatile o Turbulent Technique".

Locking Technique/Locking Volume/Locking Solution

Il tipo di locking maggiormente utilizzato è quella con soluzione di eparina a bassa concentrazione (100 U/ml). Per ottenere un lock adeguato, l’accesso vascolare deve essere riempito per tutto il suo volume; se la soluzione utilizzata non causa effetti avversi (come in quest’ultimo caso) è indicato riempire l’accesso vascolare oltre il suo volume del 15/20%; l’accesso vascolare può poi essere utilizzato senza il bisogno di aspirare la soluzione utilizzata. La maggior parte delle linee guida dà indicazione sulle tempistiche di rinnovo per il "Locking", ma questo aspetto non è mai stato ben studiato. Si consiglia comunque il rinnovo del locking in un periodo che va dalle otto alle ventiquattro ore nei Cateteri Venosi Centrali e di circa una settimana nei Device Centrali ad inserimento periferico (PICC). Riguardo ai Dispositivi Totalmente Impiantabili (Port), si consiglia il rinnovo dopo sei, massimo otto settimane.

E' stata condotta una revisione della letteratura alla ricerca di evidenze di categoria II o superiore riguardante il confronto tra eparina in soluzione (da 2.5 U/ml a 100 U/ml) versus soluzione fisiologica. Partendo dai dati descritti in figura 1, pur tenendo presente che studi clinici ben disegnati sono ancora necessari, possiamo comunque estrapolare i seguenti dati:

• L’utilizzo di eparina in soluzione inferiore a 100U/ml è sovrapponibile all’utilizzo della sola soluzione salina, soprattutto nel caso di cateteri valvolati o se utilizzati con connettori che garantiscono pressione positiva.
• Sono deboli le evidenze su un effettivo beneficio dell’eparina (100 U/ml) nel locking.
• L’eparina sembrerebbe aumentare la possibilità che si formi biofilm durante le pratiche di locking

Altri aspetti importanti emersi dalla revisione della letteratura sono:

• Soluzioni a base di "Lepidurin" (polipeptide inibitore diretto della trombina) non si sono rivelate superiori alla soluzione di eparina (100U/ml). 
• Soluzioni di locking con antimicrobici/antisettici per prevenire colonizzazioni e formazione del biofilm vennero adottate a partire dalla fine degli anni 80. Scarse però sono le basi scientifiche e le evidenze che sostengono questa pratica (forte rischio di sviluppare resistenze, alta tossicità in caso di leaking). Il loro utilizzo può esser preso in considerazione solo su pazienti estremamente sensibili (Centers for Disease Control and Prevention guidelines).

Figura 1: RCTs e Metanalisi con comparazione tra Sol. Fisiologica e Sol. Eparinata