Cistite Emorragica: quali misure preventive sono realmente efficaci?
Questo studio retrospettivo mira a stabilire quali misure possano essere maggiormente efficaci nel prevenire la cistite emorragica in pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche.
S Gonella, et al. Clinical Journal of Oncology Nursing (2015) 19, 8-14
La cistite emorragica è una complicanza conseguente al trapianto di midollo osseo, che colpisce in modo significativo la qualità di vita dei pazienti, aumenta la lunghezza dell'ospedalizzazione e può portare alla morte se non trattabile. Alcuni autori hanno definito la cistite emorragica come la presenza di microscopica o macroscopica ematuria, in assenza di altre condizioni cliniche, come le mestruazioni, diatesi emorragica, diffusa coagulazione intravascolare, sindrome da disfunzione multiorgano e sepsi.
La gamma di manifestazioni urologiche va da microscopica ematuria a emorragia severa con insufficienza renale da ostruzione.
Sono stati definiti diversi gradi di cistite emorragica:
- grado 1 (ematuria microscopica),
- grado 2 (ematuria macroscopica),
- grado 3 (ematuria con coaguli),
- grado 4 (ematuria macroscopica con coaguli e insufficienza renale secondaria all'ostruzione delle vie urinarie).
L'incidenza di cistite emorragica nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo, varia dal 18% al 40% e nel 4%-8% dei casi è severa. Il miglior trattamento suggerito in letteratura per la cistite emorragica rimane la prevenzione, perché quando è severa può essere difficile da gestire, in quanto richiede un sostegno trasfusionale più intensivo e un trattamento invasivo, quale la cistoscopia, la nefrostomia, o la dialisi.
Le misure per prevenire la cistite emorragica correlata alla chemioterapia, riguardano la diminuzione della concentrazione di acroleina e il tempo di contatto con l'urotelio. E’ associata solitamente al regime di condizionamento e in particolare alla somministrazione dell’agente alchilante ossazafosforina (ad es. ciclofosfamide e ifosfamide). L’Acroleina, è un metabolica urinario contenuto nella ciclofosfamide e ifosfamide che sembra essere responsabile della tossicità uroteliale.
La Cistite Emorragica può essere classificata anche come lieve, moderata o grave, secondo il grado di dolore e la quantità di sangue nelle urine. La cistite emorragica precoce (EOHC) si verifica entro 48 ore dopo la somministrazione della chemioterapia o comunque solitamente entro 21 giorni dal trapianto.
I principali approcci profilattici descritti in letteratura sono:
- iperidratazione con diuresi forzata e frequente minzione;
- alcalinizzazione della diuresi;
- somministrazione di sodio mercaptoetansolfonato (Mesna), un agente sulfidrilico che interagisce con acroleina e altre ossazafosforina creare composti non tossici;
- profilassi antibiotica con fluorochinoloni;
- cateterizzazione uretrale;
- irrigazione della vescica continua.
L’efficacia di queste procedure non è sempre stata confermata.
Gli autori di questo studio hanno condotto una analisi retrospettiva comparando i risultati di due centri trapianto Italiani con modalità di approccio diverse. Un centro ha usato ordinariamente l’irrigazione vescicale continua in tutti i regimi di condizionamento con ciclofosfamide ad alte-dose. Tutti i pazienti hanno iniziato l’irrigazione vescicale continua con 300 ml/ora di soluzione salina, attraverso un catetere urinario a tre vie, il giorno della prima dose di ciclofosfamide, fino a 48-72 ore dopo l'ultima dose di farmaco. Il secondo centro invece ha impiegato questa misura solo per gestire la cistite emorragica clinicamente evidente (ematuria macroscopica con coaguli).
Sono stati inclusi 158 pazienti. 94 pazienti avevano ricevuto regimi di condizionamento basati su busulfano e ciclofosfamide e 53 con ciclofosfamide e tiotepa. 31 pazienti (19%) avevano sviluppato cistite emorragica. Essa si era sviluppata soltanto in pazienti sottoposti a trapianto allogenico. Tutti, tranne un solo paziente, che era allergico al farmaco, avevano ricevuto Mesna e iperidratazione. In 147 (93%) pazienti era stata prescritta come misura preventiva, l’alcalinizzazione della diuresi e 139 pazienti (88%) avevano ricevuto la profilassi antibiotica.
In tutto, meno del 40% dei pazienti (n = 60) era stato cateterizzato. Nel centro, soltanto 9 di 107 pazienti erano stati cateterizzati per macroematuria (n = 2), coaguli (n = 1) o altre complicazioni (n = 6) e 4 erano stati sottoposti ad irrigazione vescicale continua per gestire cistite emorragica clinicamente evidente.
In tutto, a 55 di 158 destinatari di trapianto (35%) era stata prescritta l’irrigazione vescicale continua, ma solo 51 pazienti (32%) avevano ricevuto preventiva irrigazione vescicale continua e uno di cinque aveva sviluppato cistite emorragica (cfr. tabella 2). La dose giornaliera di Mesna era l'unica differenza significativa nelle misure preventive tra pazienti con e senza cistite emorragica. L’analisi univariata ha mostrato come il trapianto allogenico possa essere un fattore di rischio per la cistite emorragica (o = 2.581, 95% CI [1.2, 5,551], p = 0,015).
Il miglior trattamento corrente della cistite emorragica rimane la prevenzione.
L’ iperidratazione connessa all’alcalinizzazione della diuresi e somministrazione di Mesna, rappresenta il gold standard per prevenire la cistite emorragica precoce in regimi di condizionamento al trapianto, che prevedono la somministrazione di ciclofosfamide o ifosfamide. I risultati degli autori non supportano l’uso sistematico della cateterizzazione uretrale preventiva e l’irrigazione vescicale continua. Inoltre altri studi hanno dimostrato che i pazienti cateterizzati hanno provato maggiore disagio e sviluppato infezioni del tratto urinario. Pertanto gli infermieri possono svolgere un ruolo importante nel bilanciare i benefici e i rischi nella categorizzazione preventiva e dell’irrigazione vescicale continua in pazienti sottoposti a condizionamento con ciclofosfamide ad alte dosi.
Bedi A. et al. (1995). Association of BK virus with failure of prophylaxis against hemorrhagic cystitis following bone marrow transplantation. Journal of Clinical Oncology, 13, 1103–1109.
Lee, KH et al. (2003). Hemorrhagic cystitis following allogeneic hematopoietic cell transplantation. Journal of Korean Medical Science, 18, 191–195.
