Patient Reported Outcomes nei pazienti sottoposti a CAR-T: istruzioni per l’uso
Una revisione sistematica che evidenzia l’importanza dei Patient Reported Outcomes nell’ambito delle CAR-T. Il cambio di prospettiva sul punto di vista del paziente sottoposto a CAR-T potrebbe essere la chiave del successo nell’assistenza
La terapia con CAR- T è un trattamento terapeutico rivoluzionario per le neoplasie ematologiche, offre risposte durature e un miglior tasso di sopravvivenza. Sebbene la maggior parte degli eventi avversi associati a terapia cellulare CAR-T sono generalmente gestibili, la Sindrome da Rilascio di Citochine (CRS) e le tossicità neurologiche possono potenzialmente essere letali o lasciare importanti sequele. La tossicità indotta dalle cellule CAR-T varia negli studi dal 57% al 93%, con picchi del 50% di pazienti che presentano un grado elevato di tossicità e, quindi, che necessitano di cure intensive. Generalmente queste complicanze si manifestano nelle prime due settimane dall’infusione, perciò è importante monitorare strettamente il paziente per prevenire il peggioramento repentino delle sue condizioni cliniche.
Integrare la rilevazione dei dati clinici con i Patient Reported Outcomes (PRO) sembra migliorare la soddisfazione del paziente, gli outcomes, la sopravvivenza e la qualità della vita (QoL). Diversi aspetti come l’ansia, la fatigue, aspetti economico/sociali sfuggono all’occhio clinico; questo gap può essere colmato attraverso lo studio dei PROs.
Per la revisione sistematica in oggetto, sono state interrogate le banche dati principali per identificare quali studi pubblicati negli ultimi 10 anni hanno affrontato l'utilità dei PROs nei pazienti sottoposti a CAR-T con neoplasie ematologiche. Dei 280 records individuati, solo tre studi prospettici rientravano nei criteri di eleggibilità. Questo dato deve farci riflettere circa la qualità degli studi pubblicati in questo ambito e la scarsa standardizzazione degli strumenti di raccolta dati, caratteristiche che non permettono un facile confronto tra gli studi.
Seppur prematura, questa revisione sistematica di letteratura ci permette di ragionare su diversi aspetti.
Il campione totale dei tre studi è di 206 pazienti. Due studi si riferiscono a una popolazione adulta (Ruark et Al; Marziarz et al.), uno a quella pediatrica (Laesch et al.).
Nella tabella sottostante possiamo leggere le varie scale di valutazione dei PROs, ogni quanto sono state somministrate e quali outcomes sono stati individuati.
Qui i principali risultati degli studi:
- È stata individuata una relazione inversa tra la fatigue e il ruolo sociale tra gli adulti. Il miglioramento della qualità della vita (QoL) e la capacità di compilare i PROs sono strettamente collegati allo stato della malattia.
- Circa il 40% degli adulti ha riportato alcune difficoltà cognitive, con un impatto negativo sullo stato di salute mentale e fisica.
- Negli adulti, il sintomo cognitivo più comunemente riportato riguarda la difficoltà di memorizzazione. In particolare, il 37% dei pazienti nello studio di Ruark et al. hanno riportato un deterioramento cognitivo.
- Maziarz et al. Ha osservato che lo stato della malattia e la risposta alle CAR-T sono stati associati al miglioramento della qualità della vita
- La depressione risulta srettamente associata a difficoltà cognitive.
- Gli adolescenti sono a più alto rischio di problemi riguardanti la salute mentale a lungo termine, ansia e depressione.
- Per i pazienti pediatrici e adolescenti, le disfunzioni emotive e la QoL migliorano nel tempo.
- I pazienti che hanno sviluppato gravi forme di CRS e neurotossicitá hanno tempi di recupero più lunghi sulla QoL nel lungo termine.
- La compliance nella compilazione dei PROs rimane un problema.
- Nello studio di Laetsch et al. la compliance complessiva scende dall'86% al 24% tra la rilevazione basale e il 12° mese di follow-up.
Inoltre, la revisione rileva che l’utilizzo dei PROs in pazienti sottoposti a CAR-T rimane una sfida. Per ora si è dimostrato che lo studio dei PROs con brevi intervalli nel tempo, permette di fotografare il grado di complicanze acute in maniera oggettiva. Non è così attualmente per le complicanze croniche: i dati raccolti potrebbero non rappresentare l'esperienza effettiva riferita dal paziente. Infatti, si deve considerare che solo i pazienti con malattia meno grave, i pazienti che hanno sviluppato meno tossicità post trattamento e i pazienti vivi a un anno dal trattamento hanno maggiori probabilità di completare i questionari PROs in maniera appropriata. La maggior parte dei pazienti con esiti di CRS/ICANS non compilano i PRO già dopo 28 giorni dal trattamento per perdita al follow-up o morte. La compliance del paziente rimane la sfida più grande sia nell’adulto, sia nel pediatrico.
Sono molti i limiti nell’utilizzo dei PROs in questo studio: ad esempio, la maggior parte degli studi clinici sulle CAR-T elenca i PROs come endpoints secondari. Inoltre, alcuni studi confrontano i punteggi risultanti del PROs con quelli della popolazione generale sana, piuttosto che con quelli relativi a una specifica fascia di età o a popolazioni di pazienti oncologici. A sua volta, questo limita l'interpretazione e la generalizzabilità dei dati.
Al momento in letteratura, non ci sono suggerimenti su come integrare i PROs nelle cartelle cliniche e nelle linee guida cliniche. L'utilizzo di PROs nei pazienti in terapia con cellule CAR-T sembra fattibile e informativo.
Un panel di esperti del Centers for Medicare & Medicaid Services ha espresso fiducia in quattro esistenti strumenti di rilevazione dei PRO: Patient-Reported Outcomes-Common Terminology Criteria for Adverse Events, MD Anderson Symptom Inventory, the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC-QLQ-C30), e il PROMIS. Secondo il CMS, gli strumenti di misurazione PROs dovrebbero essere centrati sul paziente, scientificamente attuabili, flessibili, utilizzabili, accettabili, di facile compilazione e interpretazione e in grado di riflettere la collaborazione con il paziente e processo decisionale condiviso.
Le ultime evidenze in questo campo si stanno focalizzando sull'implementazione di PROs elettronici su tablet/PC/smartphone e sull’utilizzo di riconoscimenti vocali per rendere la compilazione dei PROs più fluida e agevole.
Maziarz RT, Waller EK, Jaeger U, et al. Patient-reported long-term quality of life after tisagenlecleucel in relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood Adv. 2020;4(4):629–637
Laetsch TW, Myers GD, Baruchel A, et al. Patient-reported quality of life after tisagenlecleucel infusion in children and young adults with relapsed or refractory B-cell acute lymphoblastic leukaemia: a global, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(12):1710–1718
