"Nutrire la speranza: lo screening nutrizionale prima del trapianto di midollo osseo
Prima del trapianto è importante valutare la forza interna; in quest’ottica lo screening nutrizionale può e dovrebbe diventare un alleato cruciale nella preparazione del paziente prima di essere sottoposto alla procedura.
Il Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche (TCSE) è una procedura medica consolidata per il trattamento di diverse malattie ematologiche. Circa 50mila persone vengono sottoposte a trapianto ogni anno in tutto il mondo. Circa il 40% dei pazienti presenta gravi complicazioni post-trapianto, in particolare un rapido deterioramento dello stato nutrizionale. Quest'ultimo è un fattore di rischio indipendente che influenza la qualità della vita dei pazienti e che spesso viene gestito ma non in maniera proattiva, come propone questo interessante studio. I riceventi TCSE possono essere a rischio nutrizionale a causa della ridotta assunzione orale, degli elevati requisiti nutrizionali e del malassorbimento dei nutrienti. L’induzione dell'infiammazione locale e sistemica derivante dai requisiti procedurali del trapianto di cellule staminali emopoietiche gioca un ruolo vitale nello stato nutrizionale. Pertanto, la valutazione basale è fondamentale e può essere concepita in relazione al probabile impatto nutrizionale del condizionamento e di altre tossicità correlate al trattamento. Diversi studi dimostrano che l’infiammazione e lo scarso stato nutrizionale valutati mediante parametri quali NRS-2002, Proteina C-reattiva sierica (CRP) e Rapporto CRP-Albumina (CAR) sono associati a scarsi outcomes post TCSE negli adulti. Il CAR, che riflette sia lo stato nutrizionale che l’infiammazione, sembra essere un parametro prognostico da tenere in considerazione per studi e approfondimenti futuri.
L’obiettivo di questo interessante studio è quello di indagare trasversalmente la potenziale associazione tra lo stato nutrizionale e l'infiammazione nonché i livelli di albumina nei pazienti sottoposti a TCSE. A tal proposito le misurazioni sono state eseguite entro 24 ore dall’ingresso in reparto dei pazienti, registrando i parametri demografici (età, sesso, diagnosi), il peso, l’altezza e il BMI. È stato usato il questionario NRS-2002 per valutare lo stato nutrizionale, assegnando un punteggio (da 0 a 3) alla perdita di peso, al BMI e all’assunzione di cibo. Ai pazienti di età pari o superiore ai 70 anni è stato attribuito un punto extra. Sono inoltre stati misurati i livelli sierici di albumina, proteine totali, VES e CRP. Il CAR è stato calcolato dividendo la concentrazione sierica di CRP per la concentrazione di albumina.
Inizialmente, per lo studio sono stati selezionati 312 soggetti; tuttavia, 278 pazienti, di cui 161 maschi (57,9%), soddisfacevano i criteri di inclusione. La prevalenza del rischio nutrizionale (NRS ≥ 3) era del 22,3%. L’entità del rischio nutrizionale in questi pazienti dipende da diversi fattori, tra cui il trattamento di condizionamento con chemioterapia ad alte dosi e/o TBI prima del trapianto, che possono causare importanti alterazioni metaboliche, disfunzione digestiva e carenze nutrizionali. La tipologia più prevalente è stata il MM (35,6%); tuttavia, la prevalenza del rischio nutrizionale era maggiore tra i pazienti con leucemia mieloide acuta rispetto agli altri tipi (30,6%). Interessante notare che i pazienti a rischio nutrizionale avevano globuli rossi ed ematocrito ridotti e tempo di protrombina più elevato rispetto a quelli senza rischio nutrizionale. Rispetto ai pazienti con stato nutrizionale normale, quelli con rischio nutrizionale (NRS ≥ 3) avevano VES, CRP e CAR più elevati. Inoltre, i pazienti denutriti avevano un BMI, un’albumina sierica e una concentrazione di emoglobina inferiori rispetto a quelli senza rischio nutrizionale. Non sono state riscontrate differenze significative nelle proteine totali tra i pazienti con e senza rischio nutrizionale. Questo sembra essere il primo studio che indaga l'associazione tra lo stato nutrizionale, i biomarcatori del sangue e l'infiammazione sistemica tra i candidati al trapianto. Il disegno trasversale dello studio rappresentava il limite principale, pertanto sono necessarie indagini di follow-up che valutino l'effetto dello stato nutrizionale sugli esiti del trapianto e sulla mortalità.
Nonostante il rischio nutrizionale sia stato identificato come una condizione grave in molte circostanze, mancano ancora un approccio e un metodo universali per la valutazione nutrizionale. Diversi strumenti di valutazione nutrizionale come NRS-2002, PG-SGA e MNA sono stati sviluppati come approcci validi in ambito clinico. Sebbene secondo le linee guida ESPEN del 2017, non vi sia consenso sui metodi di screening nutrizionale per i pazienti affetti da cancro, Peng et al., hanno suggerito NRS-2002 come prima scelta di strumenti di valutazione nutrizionale per i pazienti con leucemia prima del TCSE.
Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare l’associazione tra lo stato nutrizionale e altri outcomes di neoplasie ematologiche come infezioni, malattia del trapianto contro l’ospite (GvHD) e mortalità, ma certamente può considerarsi opportuno rendere sistematica e standardizzata la valutazione dello stato nutrizionale del paziente prima di sottoporlo a TCSE, al fine di garantire un approccio completo e volto ad una guarigione a lungo termine.
Affinché queste valutazioni divengano standardizzate ed entrino sistematicamente nell’approccio clinico assistenziale al paziente sottoposto a TCSE, considero sia indispensabile un impegno continuo di tutto il team multiprofessionale, e in particolar modo degli infermieri, che sono i professionisti maggiormente coinvolti nell’osservazione quotidiana degli assistiti e per tal motivo dovrebbero valutare e registrare le misurazioni che riguardano lo stato nutrizionale per intervenire tempestivamente in caso di alterazioni evidenziate.
Rzepecki P, Barzal J, Oborska S. Blood and marrow transplantation and nutritional support. Support Care Cancer. 2010;18(Suppl 2):57–65. doi: 10.1007/s00520-009-0730-3.
Miyashita E, Konuma T, Kataoka J, Oiwa-Monna M, Mizusawa M, Isobe M et al. The prognostic impact of Pretransplantation Inflammatory and Nutritional Status in adult patients after myeloablative single cord blood transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2019;25(5):981–8.
