Non sempre “two is megl che one”
I pazienti con GvHD acuta non beneficiano dell’aggiunta in prima linea di un ulteriore immunosoppressore oltre allo steroide. È quanto emerge da una recentissima meta-analisi in uscita sul numero di giugno di BBMT
È noto che il trattamento della GvHD acuta purtroppo non sempre dà dei risultati brillantissimi (MacMillan 2002), per non parlare poi delle forme refrattarie agli steroidi (Pidala 2010); è noto anche che lo standard di terapia in prima linea è il prednisone (o equivalente) 1-2 mg/kg/die (Martin 2012). È meno noto se l’aggiunta o meno di un ulteriore immunosoppressore alla terapia di prima linea dia un beneficio ai pazienti in termini di risposta e/o di sopravvivenza: ed è quello che hanno cercato Rashidi e coll. in questa meta-analisi di trials clinici controllati e randomizzati (RCTs) riguardanti la terapia di prima linea della GvHD acuta.
Gli autori prima di tutto hanno definito gli obiettivi della meta-analisi e i criteri di inclusione dei trials eleggibili, nonché gli endpoints da considerare (risposta completa, overall response, overall survival) e successivamente hanno identificato sette RCTs “meritevoli” di meta-analisi ed hanno fatto il classico “pooling” dei risultati. Nel realizzare tale meta-analisi si sono avvalsi delle guidelines pubblicate nel 2009 sul BMJ da Moher D et al. (Moher 2009) che illustrano bene come condurre uno studio di tale tipo: nota bene, non ripetetelo a casa da soli! Potrebbe essere pericoloso per la Scienza (affidatevi ad un vero statistico)
Dei sette trials, solo due riportavano lo stesso tipo di trattamento in aggiunta allo steroide (blocco di IL-2R) pertanto la meta-analisi di fatto riguarda l’uso di un immunosoppressore aggiuntivo, in termini generici. Come si evince dai Forest plots del lavoro, non vi è differenza significativa in termini di risposte complete né di overall response (cioè nessuno vantaggio dato dall’aggiunta di un ulteriore immunosoppressore) mentre si osserva una riduzione della sopravvivenza a 100 giorni nei pazienti trattati con un immunosoppressore in più: RR 0.83 (95% CI:0.74-0.94, p=0.004).
Gli autori concludono dicendo che i dati sono contro l’uso di farmaci in aggiunta agli steroidi in prima linea di trattamento della GvHD acuta, tuttavia studi su farmaci con diversi meccanismi di azione sono i benvenuti in questo territorio dove poche sono le evidenze al momento attuale. Inoltre (cosa non da poco), l’esigua numerosità non ha consentito di individuare uno o più subset di pazienti con GvHD acuta che potrebbero beneficiare dell’aggiunta di un immunosoppressore, pertanto la domanda rimane ancora aperta ed in tal senso potrebbero essere di grande aiuto gli studi sui biomarcatori predittivi di risposta.
Nulla al momento, se non la voglia di vedere la prognosi di questi pazienti migliore di quella che è adesso, nonostante i notevoli progressi fatti fino ad oggi. Per chi ha voglia di saperne di più sulle meta-analisi, un documento chiaro, conciso ed interessante viene dall’AIFA (portale AIFA: "ABC degli studi clinici") e merita una lettura: “Secondo la medicina basata sull’evidenza le meta-analisi di trial randomizzati, sono, insieme ai trial ben disegnati, le prove più valide dell’efficacia (o della non efficacia) dei trattamenti”.
