Il trapianto allogenico nella AML : a neverending story
Il centro di Birmingham è di riferimento per l'argomento tratttato e la revisione è condotta con lucidita' e precisione. I capitoli principali sono rappresentati da :
1) Which Patients With AML Should Be Transplanted in First Remission?
2) Transplantation of Patients With AML Not in CR1
3) Approaches to Reduce Risk of Relapse Post Stem Cell Transplant .
Analizziamo in maggior dettaglio i vari capitoli.
1) diviso ulteriormente in 2 parti : la prima è inerente l'ottimizzaizione della stratificazione del rischio di recidiva nei pazienti trattati intensivamente . Dopo la presentazione , riadattata , della famosa tabella di Cornelissen e Blaise del 2016 ( con la correlazione della MRD dopo 2 cicli, del rischio di recidiiva dopo la sola chemioterapia o dopo il trapianto allogenico in base allo score ENL, dello score HCT-CI e della Non Relapse Mortality ), si passano ad analizzare le variabili cliniche alla presentazione, le variabili citogenetiche e molecolari e lo studio della MRD. Nella seconda si analizzano gli score predittivi della TRM , in particolare l'HCT-CI in tutte le salse e lo score EBMT. e si analizzano anche le fonti di cellule staminali .
2) un breve accenno all'argomento del trapianto oltre la prima remissione
3) a mio vedere il capitolo piu' interessante , suddiviso nel capitolo sull'analisi della MRD pre trapianto, sulle terapie che possono ottimizzare la MRD pre trapianto, sulla ottimizzazione delle procedure trapiantologche in termini di regimi di condizionamento (mieloablativi o RIC) e ottimizzazione della profilassi per la GvHD e infine sulla ottimizzazione delle strategie di mantenimento, non targeted e targeted
Molti gli spunti di riflessione.
Curioso come in era di biologia molecolare e MRD , si sottolinei che mantengano ancora validita' alcune variabili cliniche presenti alla diagnosi : l'eta' del paziente, la conta leucocitaria e l'eventuale secondarieta' della leucemia. Tali fattori manterrebbero un impatto sulla possibilita' di recidiva e quindi sulla eventuale indicazione al trapianto.
Chiaro il capitolo sui metodi di studio della MRD (citogenetica, citometria a flusso, RQ-PCR e NGS) con una chiara distinzione dei vantaggi e degli svantaggi di ognuno di essi (ad esempio analizzando la citometria a flusso multiparametrica si evdenzia come sia ua tecnologia accessibile, applicabile alla maggioranza dei casi di AML, con i limiti di una expertise fondamentale nell'analisi dei dati e di una scarsa sensibilita con meno di 8 colori). Si accenna anche alla integrazione dello stato di MRD con la classificazione ENL per identificare i pazienti con prgnosi intemedia o addirittura favorevole che potrebbero invece beneficiare di un trapianto allogenico.
Interessanti anche i capitoli sulla ottimizzazione della terapia pre trapianto per ridurre la MRD . In mancanza di studi prospettici si conferma la sostanziale inutilita' del consolidamento postremissionale pre trapianto con citarabina ad alte dosi, mentre si riportano i favorevoli dati iniziali del trattamento pre trapianto con le cosiddette nuove molecole (inibitori FLT3, cpx-351, venetoclax), dati comque che necessitano di una conferma clinica di piu' ampio respiro.
Chiaro il messaggio sull'importanza del monitoraggio della MRD post trapianto, associata alla valutazione del chimerismo per il ricorso precoce ai DLI e all' eventuale terapia farmacologcia pre emptive . Essenziale ma completa la descrizione dello stato dell'arte delle strategie di mantenimento post trapianto con agenti non targeted (lenalidomide, azacitidina, sopratutto nella sua formulazione orale e inibitori di HDAC) i cui vantaggi risiedono nel non esser suscettibili alle fughe clonali delle recidive, e con agenti targeted (inibitori IDH1 e 2, inibitori di FLT3, glasdegib). Un warning sulle caratteristiche del mantenimento post trapianto: dovrebbe essere clinicamente efficace, non tossico e ben tollerato, non esacerbare citopenie, GvHD o l'incidenza di infezioni. Sottolineato infine il fatto che ad oggi non sappiamo se tali agenti prevengano le recidive o semplicemente le ritardino, anche alla luce delle inceretzze sulla loro durata di somministrazione.
